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歯周病(歯槽膿漏)治療と全身性疾患

歯周病と骨粗鬆症の関連を探る

監修:東京医科歯科大学 大学院 生体硬組織再生学
講座歯周病学分野 教授 石川 烈

近年、さまざまな全身疾患と歯周病との関連が注目されているが、骨粗鬆症患者では歯周病が発症、進行しやすいことも、その1つである。本鼎談では、骨粗髭症と歯周病との関連についての疫学的データを提示しつつ、その機序について考察した。また、骨粗髭症を視野に入れた歯周病の管理についても、今後のあるべき姿を探った。出席者はこのテーマに関する精力的な研究を行っている米国のGrossi、Gencoの両氏と、わが国の石川氏で、司会は石川氏にお願いした。

なお、本鼎談は2000年9月17〜20日の4日間、ホノルル(ハワイ)で開催された「第86回米国歯周病学会併催日本歯周病学会2000年記念大会」の特別企画(サンスター株式会社主催)として企画、実施された。

ニューヨーク州立大学バッファロー校
歯学部 口腔生物学 臨床研究所長
Sara G.Grossi氏

ニューヨーク州立大学バッファロー校
歯学部 口腔生物学 教授
Robert J.Genco氏

司会 東京医科歯科大学 大学院
生体硬組織再生学講座 歯周病学分野 教授
石川 烈氏

骨密度の低下で歯周病の発症リスクが高まる

石川:骨粗鬆症患者に歯周病が多い、あるいは骨粗鬆症患者の歯周病は重症化しやすいというのは、歯科医の誰もが以前から印象として抱いていたことだと思います。しかし、それがきちんとした疫学データとして示されたのは、ここにいるGrossi先生たちが米国において大規模な疫学調査を実施されてからだと思います。そこで、まずGrossi先生に、先生方の調査の概要についてご紹介いただきたいと思います。

Grossi:私たちの調査の対象となったのはNHANES(National Health and Nutrition Survey)|||とよばれていまして、米国国民の健康と栄養の関連を調査する一貫として、骨粗鬆症と歯周病の関連についても調査しました。対象は米国の人口構成を代表する男性5922名と女性5732名で、これを歯周病のある人と歯周病のない人の群に分け、それぞれの平均年齢、アタッチメントロス、喫煙者の割合、骨密度などを調査しました。その結果、男女とも歯周病群は非歯周病群に比べて、明らかに平均年齢は高く、アタッチメントロスは大きく、喫煙者の割合は高く、骨密度は低いということになりました(表1)。

年齢(歳) アタッチメントス(mm)   喫煙(%) 骨密度(g/cm2) 男 性 歯周病群 52.1 2.59 76.0 0.99 非歯周病群 36.8 0.69 53.6 1.03 女 性 歯周病群 57.6 2.42 46.0 0.83 非歯周病群 43.1 0.66 35.1 0.90 <表1> 歯周病群と非歯周病群における平均年齢アッタチメントロス 喫煙率、骨密度(NHANES|||)

男女合わせて、歯周病と骨密度との関連リスクをみてみますと、臀部全体の骨密度でみた場合、年齢、喫煙などの他のリスクで補正した後の歯周病との関連リスクは、オッズ比で1.8になっています。すなわち、臀部に骨減少症がある場合はない場合に比べて、1.8倍歯周病を発症する率が高いということになります(図1)。

(図1)
歯周病と骨滅少症の関連リスク(全対象)

次に閉経後の女性だけで歯周病と骨密度との関連リスクをみてみますと、この場合は、男女合わせてみた場合よりも、さらに関連リスクは高くなっています(図2)。

(図2)
歯周病と骨萎縮の関連リスク(閉経後女性)

NHANES|||では、歯の欠揖と骨密度との関連についても調査していますが、やはり骨密度の低下しているほど歯の欠損も多いという結果でした。少し細かい成績を紹介しますと、骨密度が0.289g/cm2低下するごとに、歯の欠損のリスクが52%増すという結果になっています。

石川:私たちは以前に、閉経後の女性で歯の欠揖のない女性とある女性で、腰椎および下顎の骨密度を二重X線吸収測定法を用いて測定し、比較検討したことがあります。その結果、歯の欠損のない女性はある女性に比べて、腰椎、下顎とも骨密度は有意に高いということが示されました。

また、歯の欠損のない女性では腰椎と下顎の骨密度との間には有意の関連はないが、歯の欠損のある女性では腰椎と下顎の骨密度との間には有意な関連があり、腰椎の骨密度が低い女性ほど下顎の骨密度も低いということが明らかになりました。

つまり、歯が欠損するということは、下顎の骨密度が低下することのシグナルであり、下顎の骨密度を低下させないためには、歯の欠損を防ぐということが1つの指標になり得るということがわかりました。 私たちの検討はGrossi先生たちの調査に比べると、比較にならないほど小規模なものなのですが、結論においては、先生たちとほぼ同様のものが得られています。ですから、Grossi先生の報告をお聞きして、非常に感銘を受けました。

閉経後の女性の骨密度の低下にはエストロゲン欠乏が関係

石川:閉経後の女性で骨密度の低下が深刻であるというのは、当然、女性ホルモンの影響が考えられます。最近の研究では、エストロゲンは骨に直接働きかけて骨形成を促進する他、骨吸収に関係するサイトカイン類の産生抑制を介して、間接的にも骨形成を促進することが明らかにされていますね。ですから、エストロゲンの欠乏は骨形成を抑制することになるわけですが、エストロゲン欠乏と歯周病発症との関連については何かスタディが行われていますでしょうか。

Grossi:エリー群スタディー(Erie County Study)とよばれる研究が、エストロゲン欠乏と歯周病発症との関連について検討しています。 この研究の対象は25〜74歳の女性で、これを閉経前と閉経後の女性に分け、歯周組織の状態を調べて比較しています。その結果、閉経後の女性は閉経前の女性に比べてアッタチメントロスが大きいが、閉経後でもエストロゲン補充療法を受けている女性は受けていない女性に比べて、アタッチメントロスの拡大は抑制されていました(図3)。

同じことは歯槽吸収に関してもいえ、閉経によりもたらされる深刻な歯槽骨吸収は、エストロゲン補充療法により、かなり抑制されることが認められました。

石川:エストロゲン欠乏が歯周病を発症、進行させるメカニズムを、先生はどう考えられますか。

Grossi:エストロゲン欠乏はマクロファージや骨芽細胞のアップレギュレーションを招き、それらへの内毒素、すなわちLPS(リポ多糖類)の刺激により骨吸収性のサイトカイン類が過剰に産生されます。これにより骨吸収が促進されるとともに、コラーゲン組織も破壊され、歯周病発症と進行の素地が形成されるというのが、大まかなメカニズムではないでしょうか。

カルシウムダイエットの影響についても検討が必要

石川:Grossi先生たちの研究成果に関して、Genco先生はどのような感想をもたれていますか。

Genco:全身の骨密度の低下で歯周病発症のリスクが高まるというのは、多くの研究者が予測していたことではありますが、そのことが明確になったということは意義があると思います。年齢、喫煙などの他のリスクで補正した後も、なおかつ骨密度の低下がリスクであるということが明確になったことが、非常に意義があると思いますね。ただ、骨粗鬆症も歯周病も、他にもたくさんリスクファクターがありますので、今後はこうしたファクターについても、もう少し細かく検討していくことが1つの課題ではないでしょうか。たとえば、ダイエットや先天的要因などについては、もう少し詳しく検討する必要がありますし、とくに私はカルシウムのダイエットの影響について、非常に興味を持っています。カルシウムのダイエットは全身の骨および歯周病の発症に、どのような影響を与えるのかとういうことですね。

石川:この点については現在、Grossi先生たちが検討を進められていますね。何か、そのような論文を読んだことがあるのですが。

Grossi:現在、米国では女性の健康に関する国家的規模の研究が進められていまして、心脳病や直腸癌、骨粗鬆症などと閉経との関連などについても検討されています。その補助的研究として私たちは、栄養と健康について検討していますが、特にダイエットと骨粗鬆症、歯周病との関連は重要なテーマになってくると思います。対象は閉経後の女性だけで1200名を見込んでおり、適切なカルシウム摂取が骨粗鬆症や歯周病のリスクを減らすことができるか、これから介入試験も行うことで、明らかにしたいと思っています。

急がれる医学全般との協力体制の確立

石川:NHANES|||などで得られた成果を、今後の臨床にどう生かしていったらよろしいでしょうね。

Grossi:歯周病には多くのリスクファクターがあり、その多くは努力によって修飾が可能であるということを、私たち医師と患者はよく認識し、治療に生かしていく必要があると思います。たとえば喫煙などは、歯周病の発症と進行のきわめて重要なリスクファクターであることは、医師も患者ももっとよく認識して、これを取り除くべく努力をすべきではないでしょうか。また、骨粗鬆症と歯周病の関連もはっきりしたわけですから、骨粗鬆症で歯周病の患者に対しては、歯周病だけでなく骨粗鬆症への配慮、具体的には栄養やホルモン分泌などの面にも配慮しながら、治療を進めていかなければならないでしょうね。ややもするとこれまでがそうであったように、歯周病だけをみて治療するというのでは、なかなか成果が上がらないし、間違いということになるのではないでしょうか。

石川:歯周病と全身疾患との関わりが明らかになるにつれ、これからは歯科とその他の領域の医学との協力体制が求められてくると思うのです。ところがこれが、現状ではなかなかうまくいっていないですね。

Grossi:確かにこれまでは、歯科とその他の医学領域との協力体制は、必ずしもうまくいっていませんでした。しかし、重要なことは、これからはそれではいけないし、許されないということです。私は、ある意味で私たちは幸運であると思っています。 なぜなら、歯科とその他の領域の医学の協力が必要だということを最初に理解し、最初に協力体制をつくりあげていくべき立場にあるのが私たちだからです。私たちは、歯科診療の大きな変換点にいることを喜ぶべきであると思います。とにかく、歯科とその他の領域の医学との協力体制は、今スタートしたばかりだというように考えるべきでしょう。もちろん、そのためには、私たちからその他の領域の医師たちへ積極的に働きかけていくことが大切ですが…。

Genco:私は歯学と医学の協力は、歯周病の治療を介して進展していくだろうとみています。たとえば、閉経後の女性の骨粗鬆症は多くがホルモン補充療法で治療可能なのですが、米国では諸々の事情があって、ホルモン補充療法を受けている女性は25%に過ぎないのです。 そこで現在、骨粗鬆症で歯周病の女性の管理のために、歯科領域ではホルモン補充療法に代わる治療薬を開発中で、すでに2、3の有力な治療薬がみつかっているのですが、実は、こうした薬剤の開発は歯科以外の医学領域も協力しているのですね。このように、薬剤の開発といったことも介して、歯学と医学が融和、協力していくことも大いにあり得ると思っています。

歯を守ることが人生のQOLを左右する

石川:歯周病を予防して、歯の欠損を少なくするということには、全身の健康からみてどのような意義があるのでしょうか。最後にもう一度、大きな観点からご意見をいただきたいと思います。

Genco:歯をなくすと、人は線維質を摂れなくなり、脂肪分や炭水化物の摂取比率が高まります。つまり、歯をなくすということは、その人の栄養状態を大きく変えてしまうことになるわけです。しかもその変化は、全身の健康にとっては決していい変化ではなく、悪い変化です。ですから、歯を守るということは、全身の健康を守るための栄養状態を良好に維持するということになるわけです。

Grossi:特に閉経後の女性や高齢者にとっては、栄養状態の良し悪しは、その後の人生の実質的な長さを規定するといってよいほど重要です。つまり、歯があって、栄養が十分に摂取できるかどうかということは、高齢者のQOL(生活の質)を大きく左右するのですね。

Genco:そう考えると、歯が悪いからといって、これを簡単に抜くということは、これからは許されないですね。栄養状態の低下しやすい高齢者ほど、できるだけ歯を抜かないようにし、歯を守る必要がある。 もちろん義歯で補うという方法はありますが、これでは本質的には解決にならない。要するに少しでも本来の歯が守れるよう、骨代謝面に注意するということが重要です。この点、日本では最近、「80歳で20本の歯を」というのをスローガンとして掲げられているそうですが、非常に理に適ったことだと思います。

石川:昨年、日米の疫学調査結果を比較してみてびっくりしたことなのですが、米国では80歳で15〜16本の歯があるのに、日本では4〜5本しかない。いかにこれまで日本では、歯周病のために簡単に歯を抜いてきたかということなのですね。これからは歯周病の治療のあり方を見直すとともに、できるだけ歯を守る努力をしなければと思いました。

Genco:そのためには歯周病を治療するという視点だけではなくて、歯周病のリスクファクターの発見に努め、これを予防するという視点が、どうしても欠かせないですね。

石川:おっしゃるとおりだと思います。それではGenco先生の言葉を締めにして、本日の私たちの話を終わりたいと思います。

〈2001.4.3掲載〉